Udfyld denne formular og klik derefter på "Afsend".

Opdrætter

Opdrætters Navn:
Evt. Kennelmærke:
Adresse:
Post./By
Tlf.:
Mobil:
email:
Hjemmeside:

Hvalpe

Hvalpe forventes den:
Hvalpe født den:
8 uger:
Antal hanner:
Antal tæver:
Farver:

Oplysninger om Far

Stambogsnavn:
Stambogs reg. nr.:
Titler:

Resultater

Udstilling:
Brugsprøve:
Kvalifikationsprøve:
Markprøve B:
Markprøve A:
Schweiss:
Andet:

Sundhed

HD Status:
Albuestatus:
Øjenstatus/dato:
Andet:

Farfar

Stamtavle navn:
Stambogs reg. nr.:
Sundheds Status:

Farmor

Stamtavle navn:
Stambogs reg. nr.:
Sundheds Status:

Oplysninger om Mor

Stambogsnavn:
Stambogs reg. nr.:
Titler:

Resultater

Udstilling:
Brugsprøve:
Kvalifikationsprøve:
Markprøve B:
Markprøve A:
Schweiss:
Andet:

Sundhed

HD Status:
Albuestatus:
Øjenstatus/dato:
Andet:

Morfar

Stamtavle navn:
Stambogs reg. nr.:
Sundheds Status:

Mormor

Stamtavle navn:
Stambogs reg. nr.:
Sundheds Status:

Betaling

Gebyr for 1 2 3 4 5 perioder a 2 mdr. på hvalpelisten i alt kr 150,00 er indbetalt på:
(1 periode = 2 mdr. og koster 150,00 - Følgende periode af 2 mdr. koster kr. 100,00)

	Overført til bankkonto: reg. nr. 1925 kto.nr. 3486-466-064 (IBAN nr.: DK 752000466064)
	Check til kasserer Helle Koch, Ystadvej 5, 2850 Nærum
	Husk at anføre navn/kennelnavn samt hvad der betales for Ved bankoverførsel sendes aoutomatisk mail til kasseren

Ved tryk på "Afsend" indestår du får at de afgivne oplysninger er korrekte.

Chesapeake Bay Retriever